Les congrès SFH et COMy, ont permis à de nombreux spécialistes du myélome de présenter les résultats des recherches cliniques et fondamentales, et d’envisager les innovations thérapeutiques qui pourraient être développées en France et dans le monde.
Paris, congrès SFH au Palais des Congrès du 15 au 17 mars, et COMy à La Défense les 21 et 22 avril 2017.
A l’invitation des organisateurs que nous remercions très vivement, les membres de l’AF3M avons été activement présents dans ces deux congrès en étant notamment, mais pas seulement, invités aux conférences scientifiques.
Comme chaque année à la SFH, nous avons accueilli de nombreux visiteurs au stand AF3M : médecins, chercheurs, infirmiers, représentants des industries pharmaceutiques… Ce congrès d’Hématologie a fait une large part aux exposés sur les recherches et essais cliniques sur le myélome, avec une contribution active de nos partenaires industriels dans l’organisation de conférences très fréquentées.
Le congrès COMy a, quant à lui, été inauguré le 21 avril par une première session organisée par l’AF3M, ouverte aux patients, à leurs proches et aux congressistes. Bernard Delcour et quatre représentants d’associations de patients européens se sont exprimés, Mme Mira Armour de Croatie, Mrs Jacob Hygen de Norvège, Thierri Barbieux de Belgique et le Néerlandais Hans Scheurer, Président de Myeloma Patients Europe qui fédère les associations européennes.
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Ils ont chacun développé rapidement leurs actions, et insisté sur certaines de leurs difficultés, notamment sur celles partout rencontrées pour obtenir l’agrément des nouveaux médicaments par les autorités de santé.
par Danièle Nabias
Pour en savoir plus sur les principaux messages de ces congrès :
- Les requêtes des patients à l’international ...en savoir plus
- Les thérapies ...en savoir plus
- Les traitements de première ligne - les recherches, autogreffe ou non, patient à haut risque, rechute ...en savoir plus
- La génétique - la maladie résiduelle ...en savoir plus
Ces premiers contacts vont être poursuivis avec l’objectif de pouvoir mieux se faire entendre à l’échelle européenne... <<retour
Le choix de la thérapie dépendra aussi du mode d'administration (hôpital, maison), des comorbidités (autres problèmes de santé), etc. Dans le résumé (non exhaustif) ci-dessous sur les traitements présentés lors de ces congrès nous ne revenons pas sur les détails des essais cliniques, car ceux-ci sont décrits dans le site AF3M/essais cliniques ...<<retour
- le traitement par chimiothérapie plus une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (voir le guide sur l'autogreffe) reste le meilleur pour éviter une rechute précoce : pour les moins de 65 ans et pour les malades en bonne forme de plus de 65 ans (jusqu’à 70-75 ans?).
l’analyse cytogénétique (voir le bulletin n°28 - p14) au moment du diagnostic paraît de plus en plus nécessaire. En effet les réponses au traitement sont différentes selon la nature des mutations dans les plasmocytes tumoraux, et s’il existe ou non plusieurs mutations associées. Par exemple, la translocation t (4;14) n'implique pas le même pronostic, quand elle est associée ou non à une trisomie 21. On définit ainsi des patients à haut risque, pour lesquels est établie la notion d’intensification du traitement en fonction de la génétique : ainsi une double autogreffe pourrait être recommandée dans les délétions 17p. - les traitements de première ligne pour les personnes non éligibles à l’autogreffe ont fait l’objet de nombreux exposés : références fréquentes à l’essai FIRST, démontrant l’efficacité sur la "survie sans progression de la maladie" avec l’association Revlimid dexaméthasone (Rd) en continu. Ce traitement est comparé à la trithérapie Melphalan, Prednizone, Thalidomide (MPT) qui reste pourtant une bonne thérapie. L’arrêt ou non à 18 mois du traitement Rd (=Rd 18 mois) est toujours en discussion. On gagne en efficacité dans un essai américain avec la trithérapie VRd (Velcade Rd). Autre standard de traitement : VMP.
Ont été présentés les essais avec une addition de l’anticorps monoclonal anti-CD 38, daratumumab (Darzalex) comme les essais actuellement en cours MAIA (DRd versus Rd), ou VMP plus daratumumab. - les rechutes; comme mentionné précedemment, le traitement de 1ère ligne impacte le traitement des rechutes ou des maladies « réfractaires » :
# Intérêt des polythérapies : la Dexaméthasone a tendance à être diminuée ou même éliminée peu à peu des traitements ;
# l’anticorps monoclonal daratumumab (Darzalex) apporte un plus dans ces thérapies
# Associations possibles de différentes molécules avec ou sans daratumumab.
Le daratumumab est un bon ajout dans l’essai Pollux par ex., avec 63 % de réduction de risque de progression de la maladie avec le Dara Rd comparé à Rd, avec cependant des effets secondaires avec un peu plus de toxicité hématologique, et de possibles éruptions cutanées.
On définit le traitement en rechute (choix de 2 ou 3 médicaments) en fonction de ce qui a été donné en première ligne (Imids ou inhibiteur du protéasome), ce qui pose par ex. un problème si le Rd est donné en première ligne et que l’on conçoit une nouvelle thérapie avec des médicaments de même classe.
Ainsi, en 1ère rechute après les Imids (ex : Rd), il est recommandé de proposer K(carfilzomib)d plutôt que Vd, selon les résultats de l’essai Endeavor.
En trithérapie, dans l’essai Castor, DaraVd est meilleur traitement que Vd avec une réduction marquée du risque de progression de la maladie.
Pour une rechute après Velcade (bortezomib), essai Aspire, l’association KRd est meilleure pour la survie sans progression que Rd (avec un risque de toxicité cardiaque avec le K pour certains malades).
- Les recherches pour soulager les patients des effets de la maladie ne sont pas oubliées.
Ceci a été illustré par la mise au point d’une méthode d’hémodialyse intensive utilisant une membrane qui filtre et élimine plus rapidement les chaînes légères en excès, diminuant pour les insuffisants rénaux les séances de dialyse nécessaires pour récupérer une autonomie rénale avec une sortie de dialyse. Les rares patients présentant des plasmocytomes font d’autre part l’objet de soins spécifiques, qui sont prodigués avec succès. - nouvelles molécules et nouvelles cibles de recherche
Certaines molécules sont en essai clinique, ou prescrites à des patients qui sont très réfractaires aux traitements évoqués ci-dessus (Vénétoclax). Le Selinexor (cf bulletin n°29) le pembrolizumab (Keytruda®), un anticorps qui cible les cellules myélomateuses, etc.
Les Chercheurs mettent en évidence de nouveaux effets intracellulaires des médicaments. Ainsi le daratumumab agit sur plusieurs mécanismes dans la cellule et en synergie dans les trithérapies.
Les recherches actuelles portent sur la recherche de nouvelles cibles pouvant aboutir à la mort cellulaire des plasmocytes tumoraux.
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Cette analyse, qui n’est pas encore effectuée en routine, détermine la proportion de cellules tumorales existantes parmi les plasmocytes de la moelle osseuse du malade. Les méthodes de mesure les plus sensibles permettent de détecter 1 cellule tumorale sur 1 million, et en-dessous de ce seuil on parle de MRD négative.
L’analyse du pic protéique à partir de prise de sang n’est pas assez sensible comme marqueur.
Deux techniques, cytométrie en flux et la NGS (New Generation Sequencing) ont la même sensibilité (la NGS peut se faire sur cellules congelées, coût 1000€/ test). Ceci (associé à l’examen d’imagerie TEP-Scan, tomographie par émission de positons (ou PET scan en anglais) permet de définir une notion de rechute moléculaire, et de faire un traitement précoce dès que la MRD se positive. Par contre le patient qui a une MRD négative ne doit pas systématiquement cesser d’être traité!
Actuellement ces tests ne sont pas effectués systématiquement, car la mise en place de ces méthodes pour l’instant restreintes à l’évaluation des essais cliniques, vont nécessiter de nouveaux moyens.
Les techniques évoluent : ainsi un travail a démontré qu’à partir de prises de sang, on peut, grâce au fait que les cellules tumorales qui meurent rejettent leur ADN dans le sang, mettre en évidence par séquençage les mutations des plasmocytes du myélome et l’évolution clonale des cellules du myélome au cours du traitement.
En effet, grâce notamment aux superbes travaux d’équipes françaises, il est maintenant démontré qu’au cours de leur prolifération, le nombre de mutations dans l’ADN des plasmocytes tumoraux augmente et leur nature change comme le montre les séquençages au moment de la rechute.
Il y a 246 gènes mutés de manière récurrente dans les cellules du myélome, avec des combinaisons différentes pour chaque malade, correspondant à des translocations et des mutations, dues notamment à un effet mutagène des traitements. ... <<retour